8月12日，国家医保局发布《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》，其中公布了534个通过今年形式审查的药品初审名单及相关信息。值得关注的是，首次同步亮相的还有商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”），有121个药品入围，凸显出商业健康保险在医疗保障体系中的关键作用。

北京大学应用经济学博士后朱俊生教授表示，有别于过去保险公司各自为政定义的“保障药品清单”，在监管指导、行业共识下形成的商保创新药目录，将为商业健康险统一设计、费用可控、精算可行提供基础，降低制度的不确定性。

药品目录“双轨制”开启

今年医保目录调整首次实施“双轨制”，即基本医保目录聚焦基础保障，商保创新药目录针对符合“独家新药”或“罕见病用药”条件的药品提供补充保障通道。这意味着，原本入选基本医保目录无望的高价药品有了新选择。

商保创新药目录主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者受益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。2020年1月1日至今年6月30日批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品均可申报。

申报期内，国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份，通过534个；商保创新药目录申报信息141份，通过121个。从入选名单看，商保创新药目录中西药占绝对主导，仅两款中成药（当归补血汤颗粒、岭南万应豆蔻膏）入选。此前备受关注的120万元／针的复星凯特阿基仑赛注射液、115万元／针的科济药业泽沃基奥仑赛注射液等CAR－T产品均入选。

另外，根据今年的医保国谈规则，允许同一款药物同时申报基本医保目录和商保创新药目录。据统计，约80个药品同时申报“双目录”并通过形式审查，占商保创新药初审目录的六成左右。这些药品将优先进入基本医保谈判，若失败，则转入商保价格协商通道。

某医药企业相关负责人称，商保创新药目录为更多创新药进入国谈、获得多层次支付保障提供了可能，是不少创新药企的过渡性选择。

记者获悉，通过形式审查只代表该药物符合申报条件，接下来还需经历专家评审和价格协商，正式的商保创新药目录预计于今年10月至11月公布。

发挥商业保险“第二支付层”作用

随着人口老龄化加速和医疗费用攀升，医保基金压力与日俱增。同时，细胞治疗、基因疗法等前沿技术的涌现，患者对创新药及个性化医疗的需求持续增加。但是，基本医保“保基本”的定位，决定了其难以覆盖这些高昂的医疗费用。

根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年底，我国职工医保住院费用目录内基金支付比例达84.6％，居民医保住院费用目录内基金支付比例为68.1％，不同级别医疗机构支付比例有所差异。

“就现状而言，医保目录内的医疗项目保障处于较高水平。因此，基本医保目录外的药品以及诊疗项目才是导致患者经济负担沉重的主要因素。”在朱俊生看来，鉴于基本医保已对医保目录内项目进行了较为充分的保障，商业健康保险理应主要聚焦于基本医保目录外的领域，发挥其独特价值。

在此背景下，商业健康保险被赋予破解创新药支付难题、完善多层次医疗保障体系的重大使命。

对于商保支持创新药发展，政策层面给予了支持。今年6月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《关于进一步保障和改善民生　着力解决群众急难愁盼的意见》，明确提出完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。

地方也在积极探索。近期，上海多部门出台《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，提出鼓励开发覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品；畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围等举措。

“国家在确保基本医保广覆盖的同时，开始更加系统性地推动商业健康保险发挥‘第二支付层’的作用，为难以通过医保全额报销的高价新药、靶向药等提供补充支持。”究其原因，朱俊生认为，随着肿瘤、罕见病、慢性病患者对创新药、生物药的需求不断上升，医保目录更新节奏和覆盖范围难以完全匹配这些需求的更新速度，将推动商业健康保险在保障结构中的补位价值日益凸显。

商保创新药目录需持续完善

尽管商业健康保险具有补位价值，但在创新药械支付中占比较低也是不争的事实。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》预计，截至2024年末，我国创新药市场销售规模达1620亿元。其中，医保支付占比约44％，个人现金支付占比为49％，商业健康保险支付占比仅为7.7％。总的来看，患者自费负担过重，商业健康保险支付能力尚未达到理想水平。

那么，如何提升商业健康保险支付能力？朱俊生认为，应以商保创新药目录建设为切入点，促进商业保险公司、医药公司、医院三方协同创新。保险公司需要深度整合医药服务与健康管理，从支付方升级为服务提供方。此次亮相的商保创新药目录将倒逼保险公司与医疗服务机构、药品企业、健康科技平台等深度合作，发展“药品直付”“药房直通”“罕见病保障”等服务型健康保险模式，拓展产业链协同空间。

国家医保局还为商保创新药目录药品送上了“三除外”的政策大礼包：不纳入基本医保的自费率指标，不纳入集采中选可替代药品的检测，保障范围内的创新药应用病例可以不纳入按病种付费的范围。

业内人士认为，在住院医疗费用按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点中，一些高价值的药品可能会影响自费率考核，患者即便愿意全额自费，也难以从医院获得。在“三除外”政策的支持下，购买了商业健康保险的患者可以使用这类高价药物，为商业健康保险扩大保障范围、优化服务提供了支撑。

不过，对于消费者而言，商业健康保险如何定价？对于药企而言，商业健康保险能否促进销售？这一系列问题都备受关注。目前看来，如何让商保创新药目录更好地发挥作用仍需谨慎对待。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在7月1日的发布会上表示，商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善。