在人身险理赔中，因健康告知“漏项”引发的官司屡见不鲜。早已治愈的结节、未被问到的微创手术等情况未写入保单，出险后被拒赔是否合理？

近日，山东省安丘市人民法院（以下简称“安丘法院”）公开的一起案件显示，保险公司若以未告知为由拒赔，需证明该遗漏信息与本次事故存在直接因果关联。

2024年，家住安丘的张某在某保险公司投保个人住院医疗保险，险种保障项目为一般医疗费用补偿，保险期间为一年。案涉保险合同明确约定，投保人应履行如实告知义务，故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

2025年，张某因直肠恶性肿瘤入院治疗，治疗结束后，依据保险合同向保险公司申请医疗费用理赔。然而，保险公司经核查后，以张某投保前体检曾检出肺结节、投保时未履行如实告知义务为由，作出不予赔付并解除保险合同的决定。张某对处理结果不服，诉至安丘法院，要求保险公司继续履行保险合同并支付保险金。

安丘法院经审理认为，投保人虽存在未告知肺结节的情形，但保险公司未提供证据证明该情形与案涉保险事故具有因果关系。案涉保险事故为被保险人罹患直肠癌，而投保人未告知的系肺结节，二者分属消化系统与呼吸系统不同疾病，在医学上不存在直接发生、发展及因果关联，且肺结节临床检出率较高，多数为良性结节。保险公司未提交有效核保规则、行业规范等证据，证明案涉肺结节达到足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。最终，法院认定保险公司解除案涉保险合同的行为无效，并依法判决其承担理赔责任。

这一案件的争议焦点在于，投保人投保时未告知曾检出肺结节，后确诊直肠癌，保险公司以投保人未履行如实告知义务解除合同并拒赔，是否合法有效。

安丘法院法官指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人应当如实告知保险人询问的事项，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。但该解除权的行使，并非仅以“未告知”事实为唯一条件，而应当同时考量未告知事项本身是否已达到足以影响承保或提高保险费率之严重程度。

该法官特别强调，保险如实告知义务的核心在于规制投保人故意隐瞒重大风险、恶意投保的行为，而非苛责投保人穷尽告知所有体检细微异常。更不允许保险公司随意援引未如实告知条款，不当免除自身理赔责任、限制投保人合法权利。

在实际生活中，不少投保人顺利缴纳保费、正常续保，直到生病理赔时才突然收到保险公司拒赔通知，理由为“投保人未如实告知既往病史”，并据此解除合同、不予赔付、不退还保费。

许多当事人自认疏忽，往往选择默默接受。但从司法实践来看，“未如实告知”并不必然等于“合法拒赔”。广东润广律师事务所律师表示，保险公司以此为由拒赔，有着严格的法律边界，须同时满足四项法定条件才有权拒赔。

一是保险公司已进行明确、具体的书面询问。如实告知的范围，仅限保险公司明确询问的事项。如果投保问卷未作针对性提问，或问题模糊不清，投保人未主动告知的，不属于未如实告知。二是未告知事项足以影响承保决定。并非所有未告知的小病、轻微异常都能成为拒赔理由。只有未告知的疾病或异常情况，会直接影响保险公司判断是否承保、是否加费、是否免责，才属于有效违规情形。三是保险公司不知情且无过错。如果保险业务员明知投保人病史仍协助投保、默许隐瞒，或保险公司通过既往合作、体检记录早已知情，后续再以未如实告知拒赔的，法院不予支持。四是未超过法定抗辩期限。保险合同设有“两年不可抗辩条款”，保单生效满两年后，保险公司不得再以投保时未如实告知为由解除合同、拒绝理赔。

为此，广东润广律师事务所律师建议，投保人应严格遵守“询问即告知”原则，须如实回答问卷明确提出的问题；面对业务员“不用填、肯定能赔”等口头承诺，保留聊天记录、录音、投保截图等证据；收到拒赔决定书后，不要轻易签字放弃权利。