人们购买重疾险本是为了规避风险，但在实际理赔中，保险事故的“时间点”界定常常容易引发纠纷，值得引起保险消费者的关注。近日，广西壮族自治区贵港市港北区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案，判决某财险公司向被保险人支付重大疾病保险金10万元。该判决对厘清保险责任期间与理赔条件具有重要的参考价值。

案件显示，2016年11月，王芳（化名）所在的公司为员工投保了团体重疾险。2018年11月，公司续保，保险期限约定为2018年11月26日至2019年11月26日，涵盖包括“严重运动神经元病”（俗称渐冻症）在内的30种重大疾病，每人保额10万元。

2019年9月，在保险期限临近届满前两个月，王芳突发左侧肢体无力、言语不清等症状，随即住院治疗。经多次转诊，2020年1月21日——即保险期满后约两个月，王芳被一家外地的三甲医院确诊为渐冻症。

随后，王芳的家人向某财险公司提出理赔申请。该财险公司起初以“病情未达标准”拒赔；2021年王芳行动能力丧失后，又提出需满足“生活自理能力完全丧失”的条件；2023年王芳完全丧失独立生活能力后，该财险公司则要求王芳提供“专业鉴定报告”。2024年8月，王芳取得的司法鉴定结论已符合合同约定，但某财险公司再次拒赔，理由是“鉴定日期不在保险期限内”。

在与某财险公司多次协商无果后，王芳将其诉至港北区人民法院，请求判令被告支付重大疾病保险金10万元及鉴定费、案件受理费1700元。

庭审中，某财险公司主张确诊和鉴定时间均超出保险期限，且保险条款对重疾有明确释义，不应承担责任。

港北区人民法院经审理支持了王芳的诉求。判决主要基于以下两点法律逻辑：

一是关于“保险事故发生时间”的认定。法官认为，从案件事实来看，王芳确诊时间虽在保险期限届满之后，但其病情在保险期间内已处于发展状态并出现左侧肢体无力、言语不清等明显症状，应认定为保险期间内发病，属于保险责任范围。根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案保险合同中约定“被保险人在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生合同约定的重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金”，并未约定确诊时间必须在保险期限内才承担赔偿责任，保险公司与被保险人对该条款有争议，应作出有利于被保险人的解释，保险公司以此拒赔无事实与法律依据。

二是关于“免责条款”的效力。某财险公司在条款中对“严重运动神经元病”的理赔条件进行了严格的限定，这与医学定义的重疾存在差异。法官认为，保险公司通过限定理赔条件对保险责任范围进行了限缩，实质上减轻了保险人的赔偿责任，依法应认定为免责条款。但保险公司未能提供证据证明，其在订立保险合同时，已对投保人或被保险人履行提示说明义务，该免责条款对原告无效。根据《保险法》相关规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司未能举证证明其已就相关免责条款履行提示和明确说明义务，该条款对被保险人王芳不产生法律效力。

最终，法院判决某财险公司赔付王芳重大疾病保险金10万元及相关费用。

有业内专家接受采访时表示，“发病”与“确诊”之间存在时间差是重大疾病诊断中的常见现象。若机械地将“确诊报告日期”限定为保险事故发生的唯一时点，要求其必须落在保险期限内，则违背了保险提供风险保障的根本宗旨。被保险人在保险期间内已出现导致最终确诊的病理改变或显著症状，即便确诊时间因诊断复杂性而滞后，也应视作保险事故发生在保险期间内。保险公司不应利用医学诊断过程的滞后性来规避其赔付责任。

对于保险公司而言，一是条款设计应公平清晰。应在合同中合理、明确地界定保险责任的触发时点（如“发病”或“确诊”），避免产生歧义。若以“确诊时间”为赔付前提，须进行特别提示。二是应切实履行说明义务。对于与通用医学定义存在差异的理赔标准，必须在销售环节向投保人进行充分、清晰的解释说明，并保留好相关证据。三是理赔服务应秉持诚信。本案中保险公司数年间接连变更拒赔理由，不仅增加当事人诉累，也有损行业信誉。保险公司应依据事实与合同进行专业、诚信的理赔核定。

对于保险消费者而言，保险期内突发疾病，一方面应及时就医并保留证据。保险期间内身体出现异常，应立即就医。完整的病历、检查报告等是证明“发病时间”的关键材料；另一方面要注意理赔过程留痕。与保险公司沟通理赔时，注意保存相关记录。若遇保险公司不合理地增设理赔条件，应保持警惕，及时咨询专业人士，必要时通过法律途径维护自身权益。