编者按： 

随着医保支付方式改革和国家药品集采等政策推出，中端医疗险逐渐进入消费者视野。那么，消费者如何看待中端医疗险？保险业如何满足客户需求？

面对市场上层出不穷、宣传上铺天盖地的中端医疗险，客户是否真正了解这些产品能解决什么问题？购买中端医疗险，客户应该看什么？保险业又如何以客户为中心，满足客户需求？

医疗资源能否对接

万欣和业务总监林恒辰表示：“从反馈情况看，客户非常关注购买中端医疗险后能否得到专家推荐及住院和手术优先安排服务，能否配备专业客服及时响应就医与理赔需求。”

江西省万年县的徐女士是一位63岁的家庭主妇。2018年9月，她的子女为她购买了一款中端医疗险产品。2021年，徐女士在当地医院门诊检查发现高度疑似乳腺癌。她的女儿立刻报案并要求把徐女士转移到医疗水平更好的上海进行治疗。当年11月，在服务团队的协调下，徐女士在上海瑞金医院国际部由专家主刀进行了“全麻下行右乳癌保乳术＋前哨淋巴结活检术＋筋膜组织瓣成形术”。后经服务团队安排，于2022年6月在上海市质子重离子医院进行曲妥珠单抗化疗和放疗。徐女士共计报销相关费用70多万元，每年还在持续复查中。

徐女士的女儿表示：“关键时刻，我希望能对接优质医疗资源。买了这份保险，服务团队能为江西老家的父母在上海安排好医院、好医生的服务；母亲和陪同的父亲每次来往上海治疗的高铁商务座费用还能得到全额报销。”

居住在四川省成都市的李女士今年59岁。2020年，儿子给她购买了一份中端医疗险。今年，李女士因为便血去医院检查，被告知要做手术。结果医生告知她，普通部床位至少要等两个月。中端医疗险医疗团队24小时内帮她找到四川省医院专家，预授权审核通过次日就住院手术，3天后微创手术出院。

“客户买中端医疗险，不只是为了报销医保外的费用，更希望在面对复杂疾病时能找对专家，住院手术能快速安排，不耽误治疗。这些过去要靠人脉、托关系的事，现在通过中端医疗险的专业服务就能实现，不用求人，也能快速对接三甲医院的权威专家和紧缺床位。”林恒辰认为，客户最怕买完保险后联系保险公司的时候，电话打不通，咨询就医或理赔流程来回折腾还得不到明确答复。客户对中端医疗险的另一个期望，就是能获得专业和响应及时的客户服务。例如，投保后可随时通过专属通道联系客服，一个电话或一条信息，就能获得快速响应、清晰解答和全程协助。

华泰人寿副总经理兼首席市场官李明明表示，中端医疗险的核心客户多为注重生活品质与健康管理的家庭及个人。这一类客户就医时看重体验、效率和服务，追求优质医疗资源、舒适就诊环境以及高效便捷的就医流程，因此愿意选择覆盖公立医院特需部、国际部和私立医院的医疗保障产品，以实现更自主、更有尊严的健康保障。华泰人寿的中端医疗险产品，可在诊疗阶段为客户提供覆盖住院前、中、后全流程的专家门诊预约协助、就医陪诊、院内护工、出院交通安排、恶性肿瘤院外靶向药送药服务等实用支持，并配备具有5年以上临床经验的医护顾问团队提供微信端一对一在线服务。康复阶段，则通过安排专业护士人员上门护理、专业营养师制定膳食方案及临床医生远程康复指导，解决居家康复缺乏指导痛点。

大额医疗费用能否直付或垫付

业内人士普遍表示，中端医疗险涉及的服务中，直付服务很受客户欢迎。

中端医疗险的一大核心优势是覆盖医保外的高额医疗支出。对很多家庭来说，短时间内拿出大笔现金支付医院押金等支出，压力不小。这时候，医疗费用直付或垫付服务就显得至关重要——符合条件的费用可由保险公司直接与医院结算，或先行垫付，避免患者因资金问题延误治疗。

李明明表示，华泰人寿的中端医疗险产品和高端医疗险产品，均可提供便捷的住院直付及垫付服务，目的是让被保险人就医过程更加轻松省心。

中英人寿相关负责人表示，治疗费用往往是客户的一大负担，费用垫付服务能在客户住院时，经审核后为其提供入院治疗费用的垫付，解了燃眉之急；直付服务则让客户在就医时无需自己先支付费用，由保险公司与医院直接结算，实现“无感理赔”，极大提升了就医便捷性，减轻客户经济压力和繁琐的报销流程。

客户赵先生于2022年8月投保了一款中端医疗险。今年7月，赵先生因急性白血病需紧急前往医院接受骨髓移植治疗，并急需提前缴纳进仓移植费用35万元。赵先生投保的保险包含住院垫付增值服务。面对医疗费紧张的困境，赵先生第一时间申请住院垫付服务。保险公司结合客户病情、治疗方案及医保结算规则，快速制定垫付方案，在扣除医保报销部分后，一次性为客户给付垫付资金超17万元，使得客户可如期进仓接受移植手术，为拯救生命争取了关键时间。术后，与第三方公司间的垫付款赔付也由保险公司直接进行，无需客户耗时费心。

北京的何先生今年40岁，2017年，他通过一家保险经纪公司为自己、妻子和两个女儿投保了一款中端医疗险，全家锁定公立医院特需与国际部住院保障，产品有1.5万元免赔额。2019年，何先生查出甲状腺癌。中端医疗险服务团队为其推荐北京协和医院国际部专家并协助完成手术与自体移植，医疗总费用9.1万元，实际理赔7.6万元。2023年，何先生被确诊为间变性少突胶质细胞瘤。服务团队开启手术绿色通道，紧急安排右额颞开颅肿瘤切除及人工硬脑膜修补，费用共17万元，豁免免赔额，全额直付。2024年至今，何先生接受12次化疗及多次复查，保险直付理赔。何先生认为，这款产品的亮点之一是重大疾病期间，费用全额直付。

低保费撬动较高保障

中端医疗险介于百万医疗险和高端医疗险之间，客户可以根据自身经济状况及自身实际需求选择适合自己的产品。

林恒辰表示，从客户角度看，中端医疗险有入门级和进阶级两个选择。

当客户预算有限时，应该优先锁定“住院＋重大疾病保障”这个核心需求，通过选择“仅住院＋高免赔额”的方案，既能大幅降低保费，又能确保大病发生时，可以突破普通部的限制，使用特需部、国际部的优质医疗资源和创新药物。

几年前，黑龙江省哈尔滨市的张先生和妻子都投保了市场上一款仅包括住院方案和3万元免赔额的中端医疗险产品。

“我和妻子都有医保，因此如果小病需要看门诊可以走医保报销。万一要得了大病需要住院，3万元以下的费用我们也负担得起。”张先生表示，“我们要保的是大病，大病意味着高额的医疗费用支出和更复杂的就医安排。因此，我们就选择了目前这款产品。每年在这款产品上的保费支出我们两人合计3800元。”

2023年，张先生在黑龙江省医院确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病，当地专家建议转院至北京市权威心血管医院治疗。因病情复杂且危急，中端医疗险的服务团队立即成立微信服务群，找到中国医学科学院阜外医院推荐给张先生，并及时批复了预授权申请，在48小时内协助张先生完成跨省转院。最终，保险赔付张先生住院手术费、专家诊疗费及跨省转运相关医疗支出共计29573元。

“目前，我恢复良好。尽管曾罹患重疾，我和妻子到目前为止依旧成功续保这款中端医疗险。”张先生表示，“保险公司加急预授权，最快速度让我入院就医；服务团队推荐专家和预约服务，让我在北京能迅速找到名医诊疗。这让我觉得买对了中端医疗险关键时候真顶用。”

如果预算超过5000元，可以考虑加入门诊保障。这样一来，优质医疗资源不再只为住院兜底，而是日常就医的标配，特别适合重视就医体验的用户，或者需要频繁随访复查的患者。

《中国银行保险报》记者看到市场上一款中端医疗险产品，虽然门诊有3万元的年上限及10％的自付比例，但已经可以覆盖公立医院特需部、国际部和指定私立医疗机构的门诊，各类日常门诊会涉及的原研药、创新药都能报销。如果考虑节省保险费，可以选择住院带3万元免赔额＋门诊的方案，既能大幅降低保费，又能享受舒适的门诊服务。住院时，可以通过医保统筹支付部分来抵扣免赔额。

中英人寿相关负责人认为，客户选购中端医疗险，关键在于精准匹配核心需求与支付能力。这种匹配本身，就是最高性价比的体现。目前有中端医疗险采用“1＋N”模块式设计，充分赋予客户医疗保障的选择权。对于预算有限但希望提升院外保障的客户，可以在百万医疗险基础上，扩展保障院外特药特械及其他院外药品，应对DRG／DIP下院外药需求。对于希望发生重疾时获得优质医疗，兼顾品质医疗与性价比的客户，可以针对性扩展特定重疾的特需／国际部及指定私立医疗资源。对于追求全面品质医疗保障的客户，则可以实现全病种的特需／国际部及私立医疗资源保障。客户可根据预算与需求，灵活选择最适合的组合计划，以合理成本获取精准保障升级，达成中端医疗险的最佳性价比方案。

如何衡量中端医疗险

林恒辰认为，相较于百万医疗险和高端医疗险，中端医疗险有独特的客户价值。

衡量中端医疗险价值的一个重要标准：在费率设置上是否区别“有社保”和“无社保”；是否以“医保”身份就医为理赔前提。

“好的中端医疗险虽然在投保过程中也会询问被保险人是否已参加社保，但其费率设置往往不会因有无社保产生明显差异，甚至完全无差异。因此，消费者无需为节省保费而刻意选择以有社保的费率投保，从而在理赔时面临诸多限制。”林恒辰表示，真正的中端医疗险在理赔时并不强制要求以医保身份就医为前提，否则赔付比例就是60％。被保险人以“自费患者”身份就医，产生的医疗费用也可在约定的保险责任范围内得到100％的赔付。

此外，真正的中端医疗险还满足以下条件：不以“特定疾病”为在公立医院国际部就医的前提，不以医保目录内的药品和诊疗项目为理赔前提，医保统筹基金支付的费用可以抵扣免赔额。

李明明表示，华泰人寿在设计中高端医疗险时，主要会考量三大核心要素：产品责任是否全面精准、产品服务是否高效便捷、产品运营规则是否稳健且可持续。

中高端医疗险将保障范围扩展至公立医院特需部、国际部及私立医院，提升客户的就医体验和医疗品质，但需要同时考虑“需求满足”与“风险控制”的平衡，这对产品的长期成本控制带来挑战。为此，保险公司可以通过“预授权”机制，在客户就诊前审核其医疗项目的“合理且必要性”。同时，保险公司可以依托与再保公司的合作强化定价能力，联合第三方服务商协助进行理赔审核，并通过持续监测赔付率变化，多维度约束不合理的医疗行为，保障产品的可持续健康发展，从而长期为客户提供有品质的医疗保障及服务。

“中端医疗险就是要覆盖那些真正让人焦虑的、医保不管、需要自费的大额支出。”万欣和（上海）企业服务有限公司创始人兼CEO张原嘉表示，“希望每位消费者都能在身体健康状况良好、投保成本最低的阶段，尽早为自己规划一份可长期持有、不依赖雇主的个人中端医疗险，这不仅是对健康未雨绸缪，还是为未来保留就医选择权。”