“我国医疗体制改革已进入深水区。党的二十大报告明确提出要发展商业医疗保险，医疗服务和健康保障这两个行业实现高质量发展，除了行业自身的一些结构性改革之外，另一个方面就是协同发展，如果从以患者为中心的角度去思考，不同行业的初心应该是相同的，都是以提升群众健康水平为目标。”在近日召开的2023世界大健康博览会——中国医院院长高峰论坛上，中国保险行业协会秘书长商敬国如是说。

党的二十大报告指出，“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”“促进多层次医疗保障有序衔接”“积极发展商业医疗保险”。

随着健康中国战略的深入推进，商业保险在提升国民疾病风险抵御能力方面受到很大关注，围绕慢病、养老、中高端医疗、消费医疗等的深层次多样化需求也得以体现。

险企与医院深化合作

研究显示，我国健康险产品目前已经覆盖约7.5亿人，其中疾病险和医疗险分别覆盖3.9亿人和6.6亿人。2012年到2021年间，健康险赔付金额从298亿元上升至4029亿元，增长了12.5倍，占卫生总份额比重从不足1%增长到5%。

在商敬国看来，随着人民对高品质健康生活的追求提升，人们需要高品质的医疗和健康服务，也需要有保险、医疗、医药、健康管理等多个领域在专业和服务能力上的密切合作。一方面，保险公司可以通过医疗机构了解患者的健康状况和保障缺口，以提供真正符合他们需要的保险产品和健康服务；另一方面，医疗机构可以借助保险公司在风险管理、信息技术等方面的外援力量，减轻管理压力，加大提升服务质量，提高医疗效率，加快医疗创新能力等核心领域的投入。

近年来，保险业在助力医院高质量发展方面进行了积极的探索和实践。一些头部企业与医院合作，开展医疗风险管理服务，为医院提供安全评估和风险控制方案或者开展病种管理，对常见疾病进行规范化的治疗，减少不必要的检查和药品的费用；帮助医院共同开发针对特定病种先进疗法的保险产品，比如冠心病、微创介入手术保险，有效提升了这类患者的治疗效果和保障水平。

此外，在医保支付方式改革中，许多保险机构利用基本医保的经办平台，在多地积极协助当地医保部门开展医保大数据分析与监测、病种支付、标准测算、病种分周期开发等工作。

加快商保目录建设

“尽管保险和医疗协同发展取得了一定成绩，但仍处于一个较为滞后的阶段，没能形成在行业层面系统合作的燎原之势，其中关键的一点就是需要有一个共同受益的基础设施。”商敬国表示，中国保险行业协会一直在加深跨行业融合发展，其中一项重点工作就是商保目录的建设。

所谓商保目录，就是商业健康险在药品、药械、诊疗服务等方面的清单类目录化管理模式。国内外大量经验证明，目录化管理是促进商业健康险精细化、专业化管理的有力手段，也是在医疗和保险两个行业之间，打通接口建立合作基础的有效抓手。在此背景下，中国保险行业协会在中国银保监会的指导下，于2021年启动了商业健康保险目录制定项目，项目启动至今完成了两个阶段的工作，第一阶段聚焦于理论研究，完成了商业健康保险目录的标准制定与长期发展课题报告，在去年3月发布并获得社会各界的好评。

据商敬国介绍，商保目录在促进医院高质量发展方面取得了一些成果。“商保目录在商业医疗保险较为发达的市场，得到了广泛使用，针对这些国家的研究，我们发现，在住院、门诊、护理等多个场景中，商保目录的合理应用可以大大降低药物不良反应等的发生率和死亡率，有效改善临床结果，减少对其他医疗服务的非必要使用。此外，商保目录帮助医院减少在药品管理方面的时间和资源成本，比如提升药品购买和配药的效率，并改善医生处方习惯。”商敬国说。

他表示，在商保目录项目的第二阶段，中国保险行业协会更聚焦落地实践及其在跨行业合作方面的价值，在对卫生政策、商业保险、医疗服务、药品器械等相关行业的深度访谈后，发现商保目录作为跨行业合作的基石，必须满足各方的主要诉求，发挥医疗、医药、保险等多渠道信息服务内容的透明化，服务网络等多个层面的功能。更多的关注重点在商保目录建设的方法论建设，即制定一套被普遍接受的、相对统一的组织框架和建设规则。此外，也尝试在商保目录落地试点方面开展探索。

据商敬国介绍，目前，商保目录的二级项目取得了三项主要成果。一是商业健康保险目录体系建设框架意见，统一了目录定义及内涵，并为未来所有特定目录的制定，明确了工作原则、方法、机制及组织保障；二是商保目录建设蓝图规划，明确了在起步阶段，聚焦市场需求明确及数据标准化程度较高的领域，开展目录建设探索，同时加强相关数据积累及跨行业合作经验，逐步提升商保目录的覆盖广度和保障制度；三是起步阶段试点方向，包括先进药械目录，海南博鳌一体化诊疗目录等。为确保二期成果的落地，将通过实地调研及研讨等方法，与医疗服务行业开展密切合作，合力推动商保目录建设工作。

“保险与医疗服务行业的协同发展，是关乎我国医疗体制改革和多层次医疗保障制度建设的重要问题，希望我们能以商保目录建设为支点，撬动在标准共建、数据共享、服务对接等方面的深度合作，共同助力健康中国战略目标的实现。”商敬国说。