2025年4月，安徽省宿州市60岁的陈先生因心脏瓣膜病在江苏省人民医院花费19万余元治疗时，或许没想到刚完成升级的“安徽惠民保”会为其报销近两万元。这正是2025年“安徽惠民保”实现“两增两降”优化后，为参保群众带来实实在在的好处。

这不是孤例。在亳州市，杨先生因扩张性心肌病手术花费高达120万元，医保报销后个人仍需承担61.59万元，“安徽惠民保”赔付了37.9万元；在安庆市，13岁的余锐小朋友因患心房扑动在温州人民医院治疗，总费用4.7万元，医保报销后个人花费2.4万元，“安徽惠民保”报销了3436.03元。

一个个案例背后，是安徽普惠型商业医疗保险制度的精密设计与有效落地。政府引导与市场运作的紧密结合，使“安徽惠民保”在普惠性与可持续性之间找到了平衡点。

政策设计的精算逻辑：普惠与可持续性的统一

为构建完善多层次医疗保障体系、分散和减轻群众重特大疾病医疗负担，2023年，安徽金融监管局、安徽省医疗保障局、安徽省财政厅、安徽省税务局、安徽省地方金融管理局联合指导，由中国人寿安徽省分公司作为首席承保公司，9家保险公司组成共保体，推出全省首款由政府引导、市场运作、全省统一开展、与基本医保有效衔接的普惠型商业补充医疗保险产品——“安徽惠民保”，以“低门槛、低保费、高保障”为基本定位，突破了传统商业保险限制，允许带病投保、无年龄限制，覆盖大量老年人和慢性病患者。

2025年，“安徽惠民保”参保率较上年提升0.7个百分点，这一增长背后的经济学逻辑值得深入分析。驱动参保率提升的首要因素是产品价值，也就是保障内容。2025年，安徽金融监管局以“四新”工程为引领，以人民群众利益为出发点，会同省有关部门指导共保体进一步优化产品保障责任，实现“两增两降”：增加特定药品保障和健康服务，降低赔付门槛和未成年人保费。

看似简单的产品升级，实则蕴含着深层的保险逻辑：特定药品保障的引入直击医疗保障痛点，针对安徽省10类高发癌症，提供25种特定药品保障，每年100万元保额，这一设计精准覆盖了重大疾病患者的高额药费负担。更为重要的是，将健康管理服务前移，通过参保人每月领取购药津贴、慢性病合理化用药基因检测、消化道癌症快速筛查等服务，从源头上防范疾病风险。

两降则具有鲜明的普惠导向。将医保目录外免赔额由2.5万元降至2万元，这一调整直接扩大了保障覆盖面。更为创新的是，慢性病治疗费用可抵扣免赔额的规定，实现了对长期用药人群的精准保障。在扩大保障的同时，针对18岁以下未成年人实行保费优惠，由138元降至100元，这一举措既提升了家庭参保意愿，又可通过差异化定价优化风险池结构。

而医保个人账户支付保费的创新做法，也消除了投保人额外的现金支付压力，提升参保便利性。数据显示，“安徽惠民保”二期项目超41万人使用医保个账支付，较一期增加27.42％。

组织协同的系统构建：从单点突破到整体推进

普惠保险的成功离不开系统性的组织保障。安徽建立了金融监管、医保、财政、税务多部门协同机制，这种政策协同体系成为项目成功的关键支撑，多部门联合印发的《关于持续做好“安徽惠民保”有关工作的通知》，从制度层面确立了常态化工作机制。

多部门协调促使特殊群体的保障得以加强，宿州市的创新实践验证了这一设计的科学性。宿州金融监管分局联动地方民政部门，加大对大病特殊群体保障力度，当地红十字会出资为2024年全市个人看病自付两万元以上人群办理“安徽惠民保”，共计2941人，保费39.62万元。这一精准靶向补贴既体现了社会共济原则，又通过群体参保分散了个体风险。

东至县通过财政资金与商业保险的有效衔接，实现精准保障。该县依托医保信息平台，梳理非困难群众高额医疗费用预警信息，共享给各乡镇、有关县直部门，精准动员重特大疾病患者参保。截至目前，东至县对1.8万名困难群众给予全额参保资助，资助保费金额达235万元，并对已参加惠民保的391名困难群众保费进行补贴，补贴资金发放至个人账户。

自上而下推进中，安庆发出的“倡议书”体现了保险行业的社会责任担当。安庆金融监管分局指导市保险行业协会向各会员单位和保险从业者发出《关于投保“安徽惠民保”的倡议书》，为本单位职工集体投保、为社会困难群体捐购。

黄山市的做法体现了系统化宣传思维。在黄山金融监管分局指导下，中国人寿黄山分公司明确了“节奏前置、助力主业”的工作目标，一方面通过黄山市医疗保障局官方网站、微信公众号发布政策解读和参保指南，累计阅读量超万人次；另一方面在市县各营业网点、医保“两定”机构、政务服务大厅、社区服务中心等场所张贴海报，发放宣传手册。同时开展上门入户宣传，组织工作人员走进企业、机关、社区等，开展专场宣讲10余场，覆盖群众超千人。

人保财险安徽省分公司则通过线上线下同步推广。线上，相关“安徽惠民保”内容累计阅读量突破百万人次，累计实现线上20万人参保；线下划分“农村、中心城市、县域”三大区域并按照5个关键节点开展省地协同推广。截至2024年12月31日，该分公司推广参保总人数69.54万人，同比增加3.56万人，占共保体参保总人数的30.31％，连续两年实现承保人数共保体第一位。

理赔服务的突破创新：重构保险服务体验

服务优化是“安徽惠民保”提升用户体验的核心环节。两年来，相关部门时时关注产品反馈，并就民众集中诉求进行专项优化。

针对理赔投诉问题，安徽金融监管局多次约谈有关保险机构，要求提升为民服务意识，加强理赔服务考核，提高理赔服务效率，指导共保体建立小额案件快速理赔机制和复杂案件上门服务机制，既加快理赔质效，又提升客户体验；针对群众关于加强与医保系统对接、减少理赔申请材料的诉求，协调省医保局、省财政厅印发《安徽省基本医保与商业健康保险同步结算改革试点实施方案》。

同步结算改革是制度创新的关键突破。2025年，安徽以构建“1＋3＋N”体系为抓手，依托全省统一的医保信息平台，搭建医保信息平台与“安徽惠民保”理赔系统间的数据桥梁。这一举措实现了参保人员在本地和省内异地就医时基本医保与“安徽惠民保”同步结算，极大简化了理赔流程，提高了保障水平。

传统的商保理赔从一项“麻烦事”，变成了出院时顺带手完成的便捷操作，切实解决了群众医疗费用报销“垫资压力大、报销周期长”的难题。自2025年4月1日起，省内就医群众无需手工提交申请材料即可实现“一键理赔”，理赔效率提高50％。截至7月末，已向3.65万人次赔付2.49亿元，单人最高赔付45.72万元。

宣城市的实践提供了范例。与以往理赔方式相比，同步结算不仅省去参保人票据、材料拍照上传的繁琐，减少了过程中票据丢失、材料不全等反复申请的麻烦，同时也降低了保险公司审核的工作量和风险。截至9月25日，宣城已有3名参保群众通过“安徽惠民保”申请快速理赔，总计赔付金额为5407.29元。

宿州市的理赔咨询服务细致入微。相关保险机构在营业网点配置理赔咨询专员，协助参保人员完成收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等材料收集和上传工作。对于大额医疗费用的患者，帮助其将相关理赔材料邮寄至“安徽惠民保”理赔部门，进行费用审核。

人保财险安徽省分公司的通融赔付则体现了保险温度。在处理池州市贵池区慈善总会“惠民保”项目一起特殊理赔案件时，该分公司考虑到项目系地方政府重点民生工程，直接关系到特困群体的切身利益和惠民政策的公信力，且对后续此类业务的健康可持续发展具有重要示范意义，在维持原保险合同条款基本原则的前提下，对结肠癌晚期患者冯某进行通融赔付，最终对特药费用按60％比例进行赔付。

保障成效的验证：从宏观数据到个案的充分证明

理赔数据见证了“安徽惠民保”的实际保障效果。截至2025年8月底，“安徽惠民保”项目二期赔付案件量14454件，人均赔付10625.65元，件均赔付6671.36元，为获赔参保群众减轻近20％的医疗费用负担。

安庆市的多个案例进一步印证了保障价值。68岁的王云花因颅内动脉瘤介入栓塞术，总费用219271.02元，医保报销后个人负担80282.05元，“安徽惠民保”报销45572.48元；69岁的汪庆国因主动脉瓣关闭不全在上海复旦大学附属中山医院住院，总费用25.85万元，医保报销后个人负担8.15万元，“安徽惠民保”报销3.47万元。

重大疾病的保障作用在宣城市的多个案例中得到体现。33岁的陈厚因T淋巴母细胞白血病／淋巴瘤在苏州弘慈血液病医院住院治疗，总费用高达50.93万元，医保报销后个人负担21.56万元，“安徽惠民保”额外报销5.44万元；46岁的许彩富因患主动脉假性动脉瘤在上海德达医院就诊，总费用23.89万元，医保报销后个人负担17.59万元，“安徽惠民保”报销5万元。

宿州市的理赔案例同样具有说服力。83岁的胡先生因腹主动脉瘤在皖南医学院弋矶山医院住院，总费用11.18万元，医保报销后个人自费4.27万元，“安徽惠民保”报销1.89万元。60岁的陈先生因心脏瓣膜病在江苏省人民医院住院，医疗总费用19.13万元，经医保和大病保险报销后自费9.19万元，“安徽惠民保”报销1.82万元。

“安徽惠民保”的实践展现了一个可行的普惠金融发展路径：通过政府引导、市场运作、科技赋能，实现普惠性与可持续性的统一。产品自2023年推出以来运行平稳，已顺利完成两期销售，2025年度“安徽惠民保”参保人数达到230.65万，参保率3.6％，较上年提升0.7个百分点，扩面成效在全国同类项目中较为突出。这一数据充分印证了项目的成功。

制度创新的核心在于构建了多层次医疗保障体系，实现了基本医保与商业保险的有效衔接。同时，既避免了单纯追求普惠而忽视市场规律，又防止了过度商业化而背离普惠初心。随着试点推进，安徽正在为全国普惠保险发展提供可复制、可推广的地方样本。